Disfagia: il ruolo delle posture

Nel presente articolo ci occuperemo della disfagia, un’importante disfunzione che si manifesta non di rado nell’anziano in presenza di alcune patologie neurologiche quali l’ictus, la malattia di Alzheimer, il morbo di Parkinson, e in altre malattie che possono colpire anche soggetti più giovani, come la sclerosi multipla. Definiremo che cosa si intende per disfagia, quali sono le caratteristiche e le conseguenze, quale infine la sua gestione, e in particolare il ruolo della postura. La disfagia è un’alterazione della deglutizione [1], ossia del “meccanismo che consente la propulsione del cibo dal cavo orale allo stomaco” [2]. È un’azione che si compie ogni giorno per centinaia di volte, anche solo per deglutire la saliva. Intorno all’undicesima settimana di età gestazionale si osservano i primi atti deglutitori del feto. È una capacità precoce, che nasce con noi, e che è ancestralmente legata alla nostra sopravvivenza. Il processo deglutitorio è molto complesso e articolato; richiede l’attivazione e l’inibizione coordinata di più di 25 paia di muscoli, e l’attivazione di diversi livelli del sistema nervoso centrale e periferico. Numerose sono le strutture coinvolte: labbra, lingua, denti, guance, palato duro e molle, laringe, faringe, esofago e stomaco. Nell’immagine qui sotto è riportata una rappresentazione schematica delle principali strutture coinvolte [fig. 1].

La deglutizione può essere divisa in diverse fasi, tutte con caratteristiche proprie: la fase anticipatoria, la fase di preparazione extra orale, la fase buccale o di preparazione orale, la fase orale, la fase faringea, la fase esofagea e gastrica. Fino alla fase orale entrano in gioco attività e movimenti più consapevoli e controllabili: dalla preparazione del cibo alla sua masticazione, alla decisione di deglutire o espellere il boccone. Un ruolo centrale è svolto dalla lingua, organo che coadiuva la masticazione, la formazione del bolo e che, con un’azione propulsiva, spinge il bolo posteriormente verso la faringe. Dalla fase faringea inizia un’attività riflessa, non più controllabile volontariamente, la quale si innesca con l’attivazione del riflesso di deglutizione. Nel momento in cui il bolo oltrepassa la zona compresa tra la base della lingua, i pilastri palatini anteriori e il velo palatino, si elicita il riflesso della deglutizione. Questo stadio complesso e delicato porta alla sequenziale e quasi simultanea chiusura dello sfintere velo-faringeo, escludendo le cavità nasali, l’inizio della peristalsi della faringe, l’elevazione e l’anteriorizzazione del complesso ioideo-laringeo, con la chiusura dell’accesso alle vie aeree (meccanismo di ribaltamento dell’epiglottide e adduzione delle corde vocali). In brevissimo tempo il canale faringeo si riconfigura da respiratorio a deglutitorio, e poi nuovamente a respiratorio. La laringe chiude l’accesso della via respiratoria faringo-laringea, indirizzando il bolo verso la via deglutitoria faringo-esofagea. La disfagia è dunque un’alterazione della deglutizione, ovvero la difficoltà nella preparazione orale e/o nel trasporto del materiale alimentare dalla bocca allo stomaco. In riferimento alla peculiarità dell’incrocio tra le vie respiratoria e alimentare, si intuisce come la disfagia possa produrre conseguenze gravi per la salute della persona. Le complicanze della disfagia possono essere sia di natura sanitaria (aspirazione tracheo-bronchiale, polmonite ab ingestis, fibrosi polmonare, malnutrizione, disidratazione, decesso), sia di carattere psico-sociale (disturbi del comportamento, diminuzione autostima, riduzione qualità di vita, restrizione attività sociali etc.). Infatti il cibo e l’alimentazione non sono solo nutrimento, inteso come materiale energetico, ma anche relazione, sentimento, identità culturale, legami famigliari, e cura della persona. La perdita di questa funzione conduce ad un vero e proprio “lutto” per il paziente e la sua famiglia. In relazione alla complessità della deglutizione fisiologica, è logico attendersi una grande variabilità nelle manifestazioni cliniche correlate alla disfagia. È utile precisare che la disfagia non è una malattia, ma rappresenta un segno di molte condizioni patologiche, e che si può manifestare in modo conclamato o subdolo, in tempi precoci o tardivi. Di seguito riportiamo un breve elenco di patologie in cui la disfagia può manifestarsi: miastenia grave, morbo di Parkinson, demenza, ictus cerebri, sclerosi multipla, paralisi cerebrale, sindrome di Guillain-Barré, morbo di Huntington, discinesia tardiva, encefalopatie metaboliche, SLA, trauma cranico, effetti collaterali di terapie farmacologiche e radianti, post-chirurgica, tumori orofaringei, osteiti e anomalie scheletriche, malformazioni congenite. Le difficoltà deglutitorie possono differire tra soggetti, tra patologie, ma anche nella medesima patologia. Mediante una classificazione semplificata e operativa si distinguono le disfagie che si manifestano in patologie acute (ictus, trauma cranico, effetti di terapie), da quelle che si presentano in quadri di natura degenerativa (demenze, SLA, malattia di Parkinson), per le quali vi è un peggioramento inevitabile e progressivo. A sostegno di ciò alcuni dati epidemiologici: nell’ictus cerebri la disfagia orofaringea, che coinvolge le prime fasi della deglutizione, fino al passaggio del bolo in esofago, è presente nel 40-80% dei pazienti, nella prima settimana, mentre ad un mese di distanza si riduce al 3-17% dei casi (Perry e Love, 2001).

La disfagia è un sintomo di esordio nel 30% dei casi di SLA, e nel decorso della malattia compare nell’80% dei pazienti. Nelle residenze per anziani la disfagia è di sovente riscontro, poiché frequenti sono le patologie che ne implicano l’insorgenza. È opportuno sottolineare che nell’anziano sano la deglutizione è fisiologicamente differente rispetto all’adulto, come anche rispetto al bambino, tanto che si parla specificatamente di presbifagia. La gestione della disfagia, dalla valutazione all’intervento terapeutico, è di natura multidisciplinare (foniatra, logopedista, MMG, infermiere, fisioterapista, psicologo). Nel progetto riabilitativo individuale è pianificata la gestione riabilitativa e assistenziale, l’educazione del paziente disfagico e del caregiver, per la riduzione delle complicanze. Il logopedista è il professionista sanitario di riferimento nella prevenzione e nel trattamento riabilitativo dei disturbi delle funzioni orali e della deglutizione. La postura rappresenta un aspetto centrale nella presa in carico del paziente disfagico, dalla valutazione all’intervento terapeutico. Il controllo posturale di testa e tronco è un prerequisito fondamentale per procedere alla valutazione della disfagia. In sede valutativa è importante considerare: la postura globale, il controllo del tronco e del capo, la resistenza e l’affaticabilità. Vediamo dunque nel dettaglio cosa si intende per postura. La definizione del “Posture Committee of American Academy of Orthopedic Surgeon” stabilisce che: “Generalmente la postura viene definita come la disposizione delle parti del corpo. Una buona postura è quello stato di equilibrio muscolare e scheletrico che protegge le strutture portanti del corpo da una lesione o da una deformità progressiva. In tali condizioni i muscoli lavoreranno in modo più efficace e gli organi toracici e addominali si troveranno in posizione ottimale. La postura è cattiva quando si ha una relazione scorretta delle varie parti del corpo. L’assunzione di una postura corretta è una buona abitudine che contribuisce al benessere della persona” [3]. Nella postura standard la colonna vertebrale presenta delle curve nella norma (cifosi toracica e sacrale, lordosi cervicale e lombare), e le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso. La posizione “neutra” del bacino suggerisce un buon allineamento dell’addome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione. La testa è eretta in posizione ben equilibrata per garantire la minima tensione a carico dei muscoli del collo. In tale postura gli organi deputati alla deglutizione lavorano in condizioni ottimali. Ai fini dell’atto deglutitorio è fondamentale considerare la posizione seduta. Mantenere ben allineato il corpo quando si è seduti previene il dolore posturale, e riduce al minimo il dispendio di energia muscolare. Generalmente si consiglia di sedere mantenendo i piedi appoggiati a terra. L’altezza della sedia (o della carrozzina) dovrebbe consentire ai piedi di toccare comodamente il suolo, eliminando così la pressione sulla parte posteriore della coscia. La profondità della sedia dovrebbe garantire che le anche e le ginocchia formino un angolo di circa 90° e lo schienale dovrebbe essere inclinato di circa 10°. La posizione seduta può risultare comoda se la schiena e i sostegni aggiuntivi mantengo il corpo ben allineato. L’altezza dei braccioli dovrebbe garantire un buon allineamento delle spalle e un adeguato sostegno per le braccia. È necessario garantire al paziente di poter mangiare e bere sempre nella posizione migliore possibile. L’importanza della postura durante la deglutizione si giustifica alla luce del ruolo centrale rivestito dalla laringe e dalla lingua. Questi organi sono collegati all’osso ioide, alle costole, allo sterno e alle scapole attraverso la muscolatura sovra e sottoioidea. La masticazione prevede la sincronizzazione fra i muscoli che controllano la mandibola, l’osso ioide e la lingua. L’intera muscolatura ioidea entra in gioco sia durante la masticazione che durante l’elevazione del complesso ioideo-laringeo, nella fase faringea della deglutizione. È opportuno che queste strutture possano lavorare nella posizione di maggior equilibrio ed efficienza, soprattutto in presenza di disfagia. Un’esperienza per comprendere immediatamente tale concetto è quella di provare a masticare un pezzo di pane con la testa eretta, e successivamente a capo esteso. Immediata è la percezione di fatica a carico di tutta la muscolatura masticatoria e al di sotto del mento. Valutare e intervenire sulla postura è indispensabile nella gestione della disfagia. Le linee guida generali di trattamento della postura scorretta includono: sviluppare la consapevolezza e il controllo della postura (addestramento cinestesico); istruire il paziente sui rapporti tra postura non corretta e sintomi; aumentare la mobilità nei muscoli, nelle articolazioni e nelle fasce retratte; sviluppare il controllo neuromuscolare, la forza e la resistenza dei muscoli posturali e degli arti; valutare l’ergonomia degli ambienti di vita; gestire lo stress/il rilassamento; sviluppare abitudini salutari per il mantenimento; utilizzare dispositivi e presidi posturali vicarianti [4]. È importante ricordare che la stabilità posturale è determinata da tre sottosistemi: passivo (strutture inerti/ossa e legamenti), attivo (muscoli), e controllo neurologico (controllo anticipatorio posturale), influenzato da meccanismi periferici e centrali. Nelle strutture residenziali sanitarie il paziente disfagico è generalmente un soggetto anziano pluripatologico, con fragilità cognitive, ridotta consapevolezza e capacità di collaborare; di conseguenza è necessario ricorrere a strategie d’intervento di tipo compensativo, adattabili sia alla postura seduta in sedia/carrozzina, che a letto. Dunque appare interessante approfondire quali sono gli effetti della postura sulla deglutizione. In “Effect of posture on swallowing” [5] gli autori hanno osservato gli effetti di diverse posture del corpo sulla difficoltà deglutitoria auto-percepita. Nello studio sono stati reclutati 186 maschi adulti sani, di età compresa tra i 20 ei 40 anni, ai quali è stato chiesto di deglutire 25 ml di acqua in differenti posizioni: seduto, seduto con testa/ collo flesso, seduto con testa/collo esteso, e sdraiato supino. I partecipanti dovevano valutare la loro difficoltà auto-percepita su una scala da 0 a 10, dove 0 rappresenta la minor difficoltà e 10 la maggior difficoltà deglutitoria. Nel confronto tra tutte le posizioni testate, la difficoltà deglutitoria auto-percepita è stata indicata essere minore, quando i soggetti erano seduti in posizione eretta. Differenze statisticamente significative sono state trovate tra le posizioni seduto, seduto con testa/collo flesso, seduto con testa/collo esteso e sdraiato supino. Pur nelle differenze interindividuali, le posizioni della testa e del collo possono facilitare il processo di deglutizione e diminuire l’aspirazione. È stato dimostrato che durante la deglutizione di diversi volumi di acqua, gli adulti sani non hanno avuto esperienza di deglutizione frammentaria o di aspirazione; tuttavia quando si deglutisce con la testa in estensione, si è osservata una “disfagia fisiologica”, una difficoltà di deglutizione legata alla postura. Allo stesso modo, i soggetti segnalano la massima difficoltà a deglutire stando seduti con la testa e il collo in estensione. In particolare, con l’estensione del collo c’è l’allargamento meccanico del vestibolo laringeo, il restringimento delle vallecole e un aumento della velocità del transito orale. Questa posizione procura un maggior rischio di inalazione in particolare per i liquidi. La disposizione con il mento piegato, invece, porta la laringe in una posizione più elevata, induce ad uno spostamento posteriore della base lingua, e favorisce l’orizzontalizzazione dell’epiglottide, rendendo lo spazio vallecolare ampio e l’ingresso delle vie aeree stretto; c’è una riduzione di tutte le distanze misurate nella faringe con la flessione della testa e del collo. È chiaro come la variazione della postura del capo da esteso a flesso porti a modifiche del tratto oro-faringeo che possono essere usate come compenso alla difficoltà deglutitoria. Si sottolinea come la scelta di una postura compensativa è sempre specifica per le caratteristiche della disfagia, emerse durante la valutazione, e deve essere scelta ad hoc per la singola persona. Esistono altre posture di compenso tra cui la rotazione della testa, che facilita la deglutizione, dirigendo il flusso del bolo verso il lato più forte della faringe; inoltre favorisce l’apertura dello sfintere esofageo superiore. Per aiutare la deglutizione spesso si raccomanda una combinazione di diverse tecniche, in relazione alle caratteristiche della disfagia. La modificazione posturale può essere d’aiuto nel trattamento della disfagia influenzando il flusso del bolo e migliorando la velocità e la sicurezza della deglutizione. La postura a capo flesso è tra le più utilizzate; tuttavia, recentemente, alcuni studi hanno sollevato il sospetto sulla sua reale efficacia. Nonostante l’uso comune del mento piegato nella pratica clinica, la posizione del collo non è ancora stata standardizzata, e l’angolo ottimale del mento piegato non è ancora chiaro. Nell’articolo scientifico “Chin Tuck for Prevention of Aspiration: Effectiveness and Appropriate Posture” [6], gli autori hanno cercato di identificare i fattori che influenzano l’efficacia della postura a mento piegato, e tentato di determinare l’angolo ottimale di flessione del collo nel suddetto metodo. Sono stati selezionati 97 pazienti (56 maschi e 41 femmine; 67,1 ± 13,7 anni di età) affetti da ictus (n. 59); trauma cranico (n. 10); malattia di Parkinson (n. 4); sindrome di Guillain-Barré (n. 2); paralisi delle corde vocali (n. 2); danno cerebrale ipossico (n. 2); e 1 caso ciascuno di miastenia grave, cancro ipofaringeo, metastasi cerebrali del cancro del polmone e meningite batterica, e 14 casi di origine sconosciuta. I pazienti sono stati studiati con il video-fluoroscopio (VFSS), seduti su una sedia e istruiti a deglutire per 5 volte boli di solfato di bario al 70% (5 ml ciascuno). I pazienti durante la deglutizione assumevano la postura con il mento ripiegato, cercando di avvicinare il più possibile il mento al petto. I processi di deglutizione nelle fasi orale e faringea sono stati valutati mediante l’analisi VFSS. La penetrazione e l’aspirazione sono state misurate semi-quantitativamente tramite la versione finale di una scala a 8 punti della penetrazione-aspirazione (8PPAS). È stato misurato l’angolo di flessione del collo, inteso come la somma della flessione dell’articolazione asso-occipitale (AO) e della flessione della colonna cervicale. Sono stati effettuati confronti tra i pazienti che mostrano una significativa diminuzione di penetrazione/aspirazione (gruppo EFFICACE), e coloro che non hanno avuto diminuzioni di penetrazione/ aspirazione (gruppo INEFFICACE). La VFSS, la variazione del punteggio della scala 8PPAS, e l’angolo di flessione del collo sono stati confrontati. Solo 19 su 97 soggetti (19,6%) hanno presentato una significativa diminuzione nei punteggi della scala 8PPAS con il metodo del mento piegato. Non è ancora sicuro che il mento piegato sia efficace nella prevenzione dell’aspirazione. L’angolo di flessione del collo era più grande nel gruppo efficace, suggerendo che può essere necessaria una sufficiente flessione del collo per trarre beneficio dal metodo del mento piegato. Nel presente studio è stato trovato che l’angolo ottimale di flessione del collo era 17,5°, con una sensibilità e specificità relativamente buone. È da notare che la penetrazione e l’aspirazione sono peggiorate con il mento piegato in 20 pazienti, come indicato da un aumento dei punteggi 8PPAS. Non si è riusciti a identificare i fattori correlati ad una maggiore penetrazione e aspirazione. In conclusione, la gestione della disfagia comprende una valutazione e un intervento poli-disciplinare, con lo scopo di caratterizzare il disturbo disfagico, di identificarne le sottostanti cause, e di impostarne la cura. La valutazione e l’intervento sulla postura sono molto rilevanti, soprattutto laddove il soggetto disfagico presenti delle difficoltà nel mantenere un corretto allineamento dei segmenti corporei. Tali condizioni sono molto frequenti nelle realtà residenziali che accolgono persone anziane, ed è auspicabile che l’équipe multidisciplinare orienti le scelte in tema di alimentazione e disturbi correlati, considerando l’evoluzione della malattia e/o della disfagia, e sulla base delle attuali evidenze scientifiche e della migliore esperienza clinica (best practice).

Bibliografia:

  1. “Linee guida sulla disfagia gestione del paziente
    disfagico adulto in foniatria e logopedia”,
    Consensus Conference, Torino, 29
    gennaio 2017
  2. “Deglutologia”, O. Schindler, G. Ruoppolo,
    A. Schindler, Edizioni Omega, 2001, p. 22
  3. “I muscoli. Funzioni e test con posture e dolore”,
    F.P. Kendall, E. Kendall McCreary, P.G.
    Provance, M. McIntyre Rodgers, W.A. Romani,
    V Edizione, Verducci Editore, 2006, p. 49
  4. “Esercizio terapeutico. Fondamenti e tecniche”,
    C. Kisner, L.A. Colby, III Edizione italiana,
    Edizioni Piccin, 2014, p. 491
  5. “Effect of posture on swallowing”, Ahmad
    H. Alghadir, Hamayun Zafar, Einas S. Al-Eisa,
    Zaheen A. Iqbal, African Health Sciences,
    May 2017;17(1):133-137
  6. “Chin Tuck for Prevention of Aspiration: Effectiveness
    and Appropriate Posture”, Jong
    Yun Ra, Jung Keun Hyun, Kyung Rok Ko, Seong
    Jae Lee, Dysphagia, July 2014;29:603-
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